真实姓名

出生年月

身份证号

性    别

居住地址

族    别

参赛组别

公路精英组（   ）    山地综合组（   ）

山地老年组（  ）    山地女子组（   ）   （单勾选）

联系方式

所在车队（俱乐部）

疫情防控告知及自愿参赛承诺书

一、本人自愿报名参加2021环巢湖全国自行车公开赛并签署本承诺书。

二、本人愿意遵守组委会及本届赛事所有规则规定，在新冠疫情常态化防控下,参赛人员要科学做好个人防护,同时必须严格按照组委会要求,做好疫情防控有关工作。

三、本人完全了解自己的身体状況,确认自己身体健康状况良好,没有任何身体不适或疾病(包括新冠肺炎、先天性心脏病、高血压、脑血管疾病、其他心脏病以及其它不适合参与本届赛事的疾病)。本人赛前14日内无中、高风险地区旅居史，无发热、咳嗽等症状。可以正常参加本届比赛。

四、本人充分了解本届比赛潜在的危险、可能出现的风险以及可能由此而导致的受伤或事故,且已准备必要的防范措施。

五、本人愿意承担比赛期间发生的自身意外风险责任,且同意组委会不承担任何形式的赔偿,本人的代理人、继承人、亲属将放弃向组委会追究所有导致伤残、损失或死亡的权利。

六、本人同意接受组委会在比赛期间提供的现场急救性质的医务治疗,医院救治期间等发生的相关费用先由本人垫付，后按保险程序理赔。

七、同意凡是与本人比赛有关所有照片、影片、录像片和影音片，永远归比赛组织单位所有，并同意组织单位使用、授权使用前述资料。

八、本人填报、提交和现场出示的所有信息(证明)均真实、完整、有效,符合疫情防控相关要求,在赛事期间自愿配合组委会疫情防控的相关工作。如有不实承诺或违反疫情防控工作的行为,自愿承担责任、接受处理。

九、本人或法定监护人(代理人)已认真阅读并全面理解以上内容,且对上述所有内容予以确认并自愿签署及承担相应的法律责任。

本人保证已完全阅读、理解并同意上述须知及声明条款，并签名确认如下：

本人亲笔签名：（监护人亲笔签名）                 2021年   月   日